Formulir Pendaftaran Peserta Didik PKBM Permata UnggulNama Lengkap *Email *Nomor WhatsApp *Jenis Kelamin *Pilih jenis kelaminLaki-lakiPerempuanNISN (kalau sudah punya)Tempat Lahir *Tanggal Lahir *NIK *Agama *Pilih AgamaIslamKristenKatholikHinduBudhaAlamat *KelurahanKabupaten/KotaProvinsiKode PosJenis Tinggal *Pilih Jenis TinggalBersama OrangtuaKosBersama WaliAlat Transportasi *Nama Lengkap Ayah *Tempat Lahir Ayah *Tanggal Lahir Ayah *Pendidikan Ayah *Pilih Pendidikan AyahSDSMPSMAS1S2S3Pekerjaan Ayah *Penghasilan Ayah *Pilih Penghasilan AyahTidak Berpenghasilan1 - 2 JT2 - 5 JT5 - 20 JT>20 JTNIK Ayah *Nama Lengkap Ibu *Tempat Lahir Ibu *Tanggal Lahir Ibu *Pendidikan Ibu *Pilih Pendidikan IbuSDSMPSMAS1S2S3Pekerjaan Ibu *Penghasilan Ibu *Pilih Penghasilan IbuTidak Berpenghasilan1 - 2 JT2 - 5 JT5 - 20 JT>20 JTNIK Ibu *Nama Lengkap WaliTempat Lahir WaliTanggal Lahir WaliPendidikan WaliPilih Pendidikan WaliSDSMPSMAS1S2S3Pekerjaan WaliPenghasilan WaliPilih Penghasilan WaliTidak Berpenghasilan1 - 2 JT2 - 5 JT5 - 20 JT>20 JTNIK Wali *Sekolah Asal (Jika siswa pindahan)Penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP)Nomor KIP (kalau ada)no. Kartu Keluarga *Berat Badan *Tinggi badan *Lingkar KepalaAnak Ke-berapa *Jumlah saudara kandung *Jarak dari Rumah ke Sekolah (dalam kilometer, ditulis angkanya saja)Waktu Tempuh ke PKBM *dalam menitUpload Foto Identitas KTP calon peserta didik (kalau ada)Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Foto Rapor SebelumnyaChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Ijazah sebulumnya *WAJIB untuk peseta Paket B dan CChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Foto KK *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Foto Akta Lahir *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Foto Diri Background Merah *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileRegister
